UN NUEVO ARTÍCULO DE LA CÁTEDRA NUTRINFANT

La cátedra en salud y nutrición infantil “Nutrinfant” ofrece en su sección de noticias los últimos avances en nutrición infantil para facilitar a los pediatras la lectura de las ideas más notables en este campo. Desde Nutrinfant queremos ayudarles a estar al día resumiendo los artículos científicos más destacados sobre salud y nutrición infantil.

En esta ocasión, ofrecemos el comentario del siguiente artículo:

Feldman-Winter L., Kellams A., Peter-Wohl S., Scott-Taylor J., Lee KG., Terrell MJ., Noble L., Maynor AR., Younger-Meek J., Stuebe AM. Evidence-Based Updates on the First Week of Exclusive Breastfeeding Among Infants ≥35 Weeks. Pediatrics. 2020; 145(4): e20183696

Se han descrito numerosos beneficios derivados de la lactancia materna exclusiva para la salud del lactante y de la madre, por ello es necesario promoverla y abordar de manera precoz los problemas que puedan dificultar su establecimiento o seguimiento a lo largo de los primeros meses de vida del bebé.

La leche materna se produce y secreta gracias al proceso de lactogénesis, que se divide en tres etapas (figura 1). La lactogénesis I comienza en el segundo trimestre del embarazo y se mantiene los primeros días tras el parto. Durante esta etapa se produce lo que se denomina calostro, leche materna con un alto contenido en proteínas. Durante la lactogénesis II (también denominada “subida de leche”) se produce un aumento del volumen de leche que se secreta. Finalmente, en la lactogénesis III (aproximadamente 10 días tras el parto) se produce la leche madura con una composición más rica en grasa y calorías.

Figura 1. Etapas de la lactogénesis.

Uno de los problemas que dificulta el establecimiento de la lactancia materna es el retraso de la lactogénesis II. Los factores de riesgo que predisponen al retraso de esta segunda etapa son la primiparidad, el parto por cesárea, un IMC materno superior a 27, la edad materna avanzada y una ganancia de peso excesiva durante el embarazo.  Además, en caso de que exista una patología o anomalía en el tejido mamario, una cirugía de pecho, disrupciones hormonales o consumo de tóxicos como el tabaco podría conducir a un proceso de lactogénesis anómalo.

Asimismo, para garantizar la producción de leche es necesario que el lactante succione el pecho y, en caso de separación entre la madre y el lactante, se recomienda extraer la leche de manera manual o mecánica para continuar estimulando su producción.

También durante la lactogénesis II algunas mujeres experimentan congestión mamaria que les impide continuar la lactancia. De ahí la importancia de saber cómo extraerse la leche y liberar la presión de la zona. En caso de no ser posible serán necesarios masajes y/o el uso de extractores de leche eléctricos.

Otro de los motivos por los que no se mantiene la lactancia a lo largo del tiempo es el dolor en los pezones. Este dolor se relaciona con un movimiento anormal de la lengua del lactante, con una expansión restringida del pezón y con menores tasas de transferencia de leche.  El tratamiento principal contra el dolor y las fisuras que se producen es mejorar el posicionamiento y el enganche del lactante. Además, se ha visto que la frenectomía en niños con anquiloglosia congénita reduce el dolor materno.

Los recién nacidos sanos alimentados exclusivamente con leche materna experimentan una pérdida de peso fisiológica tras el parto. No obstante, una producción insuficiente de leche o un mal amamantamiento puede provocar que los niños alimentados al pecho pierdan más peso de lo que se considera fisiológico (7-10%) y que tengan niveles elevados de sodio. Son los niños nacidos por cesárea y alimentados exclusivamente al pecho los que más riesgo tienen de perder demasiado peso, deshidratarse y tener hipernatremia. Para evitarlo se debe controlar el peso del lactante junto con una monitorización de la lactancia durante los primeros 4-5 días tras el nacimiento. La pérdida temprana de peso y el retraso en la eliminación del meconio (>48 horas) pueden ser indicativos de riesgo de deshidratación hipernatrémica y de un consumo insuficiente de leche, respectivamente.

Aunque el calostro de los primeros días es suficiente para hacer frente a las demandas metabólicas, no es la principal fuente de energía. En las primeras horas tras el parto, los neonatos compensan sus bajos niveles de glucosa disminuyendo los niveles de insulina, aumentando la glucólisis, la gluconeogénesis y la producción de cetonas. Favorecer el contacto piel con piel puede aumentar los niveles de glucosa del lactante mientras que la separación de la madre y su hijo favorece el riesgo de hipoglucemia. La monitorización de la glucosa se recomienda en aquellos niños en riesgo o en aquellos que exhiban síntomas de hipoglucemia. En los casos en los que hay bajos niveles de glucosa, se suele recomendar como primer tratamiento los geles de glucosa en lugar de fórmulas infantiles. En otros casos se recomienda como primera opción la leche humana pasterizada, aunque no es una práctica habitual. Las hipoglucemias persistentes o de inicio tardío (48 horas después del nacimiento) pueden ocurrir en lactantes con desórdenes endocrinos o que hayan sufrido estrés perinatal (asfixia, preemclampsia, etc.), lo que los hace más vulnerables.

Tras el nacimiento se produce un aumento de bilirrubina fisiológico, siendo los lactantes alimentados al pecho quienes mayores niveles tienen. Se ha sugerido que aumentos moderados de bilirrubina, al ser un antioxidante, podrían proteger al lactante en la transición a la vida extrauterina. Por el contrario, la hiperbilirrubinemia patológica (ictericia) puede aparecer por una mala lactancia. Si hay hiperbilirrubinemia patológica y la ingesta de leche materna es correcta, se debe continuar con la lactancia materna exclusiva mientras el lactante es tratado con fototerapia. Si la ingesta de leche materna es insuficiente y la suplementación es necesaria, la primera opción debería ser usar leche donada de bancos de leche materna. Además, durante el tratamiento, y con el objetivo de promover la lactancia materna exclusiva, se recomienda favorecer el contacto piel con piel y tratar al lactante con fototerapia en la misma habitación que la madre.

La leche humana contiene multitud de proteínas, que promueven el desarrollo del sistema inmune y protegen contra patógenos, y oligosacáridos, que previenen la colonización de bacterias patógenas y promueven el establecimiento de una microbiota intestinal saludable.  La modalidad de parto también es un factor determinante de la microbiota que desarrollará el lactante. Durante un parto vaginal, el intestino y las mucosas son colonizadas con microbios maternos que actúan de manera sinérgica con los compuestos bioactivos de la leche materna estableciendo un equilibrio saludable de células T helper. Por el contrario, el nacimiento por cesárea se relaciona con una colonización aberrante que podría incluso modificar la composición microbiana de la leche materna. Asimismo, el consumo de fórmulas infantiles también puede inducir cambios en la microbiota del recién nacido, por lo que se recomienda evitarlo siempre que sea posible, en favor de la leche materna.

En cuanto a la suplementación rutinaria con alimentos o bebidas tras el nacimiento, no se ha observado ningún beneficio. De hecho, la introducción temprana de fórmulas infantiles se ha relacionado con un mayor riesgo de abandonar la lactancia materna. Si la suplementación está clínicamente indicada, será necesario acompañarla con la extracción de leche materna y siempre teniendo en cuenta que el orden de preferencia es: leche extraída de la propia madre del bebé, leche humana donada pasteurizada y, como último recurso, las fórmulas infantiles (figura 2).

Figura 2. Algoritmo de decisión de la suplementación. Modificado de Feldman-Winter y cols., 2020.

Conclusión:

El establecimiento y mantenimiento de la lactancia materna exclusiva se puede ver truncado por numerosos factores. Los problemas a la hora de amamantar o las dudas sobre si la leche materna es suficiente para el lactante son, en la mayoría de los casos, los factores que predisponen a un abandono temprano de la lactancia materna exclusiva. Por lo tanto, es necesario formar a los profesionales sanitarios y a las familias para que sepan identificar los factores de riesgo de manera precoz y se implementen las medidas necesarias para preservar la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad.

Ana Terrén Lora
Cátedra UAM-Alter “Nutrinfant”
Instituto Fundación Teófilo Hernando